什么是譫妄症？急性、波动性、可逆的认知功能障碍
譫妄症（Delirium）是一种急性发作、波动性强且通常是可逆的认知功能障碍状态。它不是一种疾病本身，而是多种潜在身体疾病、药物影响或环境因素在脑部产生的一种表现。譫妄症通常在几小时到几天内突然出现，其核心特征是注意力、意识水平和认知能力的显著变化，严重影响患者的日常功能和判断力。
与痴呆症（Dementia）不同，譫妄症的发病通常是急性的，病程波动大，并且在去除或纠正诱发因素后，患者的症状往往能够得到改善甚至完全恢复。然而，它是一种严重的医疗状况，需要紧急识别和干预，因为它预示着患者可能存在潜在的、危及生命的疾病。
譫妄症的核心特点
- 急性发作：症状通常在短时间内（数小时至数天）迅速出现。
- 认知功能波动：患者的认知状态在一天中或短时间内波动，时好时坏，症状可能在夜晚加重（“日落现象”）。
- 注意力障碍：患者难以集中注意力、维持注意力或将注意力从一个刺激转移到另一个刺激。这是譫妄症最突出的特征之一。
- 意识水平改变：患者的意识水平可能出现改变，表现为嗜睡、警觉性降低，或过度警觉、易激惹。
- 思维紊乱：思维过程可能变得支离破碎、缺乏逻辑，出现语无伦次、妄想（如被害妄想）等。
- 定向力障碍：患者可能无法识别时间、地点或人物。
- 知觉障碍：幻觉（尤其是视觉幻觉，如看到不存在的物体、人物或昆虫）、错觉（对真实刺激的错误解释）常见。
- 睡眠-觉醒周期紊乱：日夜颠倒，白天昏睡，夜间烦躁不安。
- 精神运动性改变：可能表现为躁动不安、烦躁易怒（高活动型），或迟钝、嗜睡、反应迟缓（低活动型）。
譫妄症的类型
根据患者的精神运动性表现，譫妄症可以分为以下三种主要类型：
高活动型譫妄
- 表现：患者表现为明显的躁动不安、易激惹、情绪不稳定（如恐惧、焦虑、欣快）、拒绝配合治疗、攻击性行为、言语粗鲁、尖叫、妄想和幻觉更为突出。
- 识别：这类譫妄症相对容易被医护人员和家属发现，因为它症状显而易见且通常具有破坏性。
低活动型譫妄
- 表现：患者表现为嗜睡、反应迟钝、淡漠、行动缓慢、言语减少或不语、对周围环境缺乏兴趣，甚至被误认为是抑郁症或痴呆症加重。
- 识别：这类譫妄症往往更难被发现和诊断，因为它不那么“引人注目”，却可能预示着更差的预后。它被称为“无声的譫妄症”，容易被忽视。
混合型譫妄
- 表现：患者在同一天内或不同时间段内，交替出现高活动型和低活动型的症状。
- 识别：这是临床上最常见的譫妄症类型。
譫妄症的病因和风险因素
譫妄症的发生通常是多种因素共同作用的结果，包括患者的易感性（如高龄、已有认知障碍）和触发因素（如感染、药物）。
常见诱发譫妄症的直接病因（触发因素）
几乎任何能影响脑功能的身体疾病或外部因素都可能导致譫妄症。常见的包括：
- 药物影响：
- 多药联用：尤其是老年人同时服用多种药物。
- 精神活性药物：镇静剂、安眠药（如苯二氮卓类）、阿片类止痛药。
- 抗胆碱能药物：如一些抗抑郁药、抗组胺药、胃肠道解痉药。
- 某些心血管药物、抗生素、类固醇等。
- 药物戒断：酒精、镇静剂、阿片类药物的突然戒断。
- 感染：各种感染，特别是尿路感染、肺炎、败血症、皮肤软组织感染等，尤其在老年人中，即使是轻微感染也可能诱发譫妄。
- 代谢紊乱：
- 电解质失衡：低钠血症、高钙血症、低钾血症。
- 脱水：水分摄入不足。
- 肝肾功能不全：肝性脑病、尿毒症脑病。
- 内分泌失调：甲状腺功能亢进或减退、血糖过高或过低。
- 营养不良：维生素B1缺乏等。
- 缺氧：
- 心力衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）导致的呼吸衰竭。
- 严重贫血。
- 一氧化碳中毒。
- 脑部疾病：
- 卒中（中风）：尤其是影响右侧大脑或非优势半球。
- 颅内感染：脑膜炎、脑炎。
- 头部创伤。
- 脑肿瘤。
- 癫痫发作后状态。
- 手术和麻醉：手术应激、麻醉药物、术后疼痛等。
- 疼痛：未得到有效控制的急性或慢性疼痛。
- 环境因素：重症监护室（ICU）环境（噪音、灯光、睡眠剥夺、缺乏定向线索）、频繁更换病房、陌生的环境。
- 睡眠剥夺：长期或严重的睡眠不足。
- 排泄障碍：尿潴留、粪便嵌塞。
易感譫妄症的风险因素
以下因素会增加个体患譫妄症的风险：
- 高龄：老年人由于脑功能储备下降、多重疾病和多重用药，是譫妄症的高危人群。
- 既往认知障碍：如痴呆症（阿尔茨海默病、血管性痴呆等），是譫妄症最重要的风险因素之一。
- 视力或听力受损：感官剥夺或无法有效理解周围环境。
- 多重慢性疾病：如糖尿病、高血压、心血管疾病、帕金森病等。
- 营养不良和脱水史。
- 酗酒或吸毒史。
- 既往譫妄症发作史。
- 功能状态不佳：如卧床不起、活动受限。
譫妄症的症状和表现
譫妄症的症状多种多样，且通常波动不定。以下是常见的症状和表现：
核心症状
- 注意力严重不集中：患者难以专注于对话或任务，容易分心，无法完成指令。这是譫妄症最关键的特征。
- 意识水平改变：
- 嗜睡或昏睡：患者看起来总是想睡觉，难以唤醒，或唤醒后很快又睡着。
- 警觉性降低：对周围环境反应迟钝。
- 过度警觉或激动：表现为过度兴奋、警惕性高、容易受惊。
- 思维紊乱：
- 语无伦次：言语内容缺乏连贯性，逻辑混乱，东拉西扯。
- 妄想：出现不符合事实的坚信，如认为有人要伤害自己、偷窃财物等（被害妄想）。
- 言语速度和音量改变：可能突然加快或减慢，声音变大或变小。
- 记忆力障碍：尤其影响近事记忆，患者可能无法记住几分钟前发生的事情，或重复提问。
- 定向力障碍：
- 时间定向障碍：不知道今天是哪年哪月哪日、现在是什么季节。
- 地点定向障碍：不知道自己在哪里，如在医院却以为在家里。
- 人物定向障碍：分不清亲人或医护人员的身份。
- 知觉障碍：
- 幻觉：最常见的是视觉幻觉，如看到小动物、虫子、陌生人影；也可能出现听觉、触觉幻觉。
- 错觉：将真实的物体错误地感知为其他事物，如将输液架看成刑具。
- 情绪和行为改变：
- 情绪不稳定：可能在短时间内经历焦虑、恐惧、易激惹、愤怒、欣快、冷漠或抑郁。
- 精神运动性改变：包括躁动不安、撕扯衣物、试图拔管、攻击性行为，或表现为迟钝、缺乏自发性活动、卧床不起。
- 睡眠-觉醒周期颠倒：白天嗜睡，夜晚却清醒、烦躁不安。
重要提示：譫妄症的症状通常具有“波动性”，这意味着患者在一天中可能会有清醒和混乱交替的时刻。症状可能在夜间或环境变化时加剧。
譫妄症与痴呆症的区别
譫妄症和痴呆症都涉及认知功能障碍，但它们在发病、病程和可逆性方面有显著不同。正确区分这两种情况至关重要，因为它们的处理方式和预后大相径庭。
譫妄症与痴呆症的对比
- 发病：
- 譫妄症：急性或亚急性，数小时到数天内突然出现。
- 痴呆症：缓慢起病，数月到数年逐渐发展。
- 病程：
- 譫妄症：波动性强，症状在一天中时好时坏，夜间常加重。通常持续几天到几周。
- 痴呆症：缓慢进展，症状逐渐恶化，相对稳定。
- 意识水平：
- 譫妄症：改变，可能表现为嗜睡、警觉性降低或过度警觉。
- 痴呆症：通常清醒，意识水平相对正常，直至晚期。
- 注意力：
- 譫妄症：严重受损，难以集中、维持或转移注意力。
- 痴呆症：早期可能相对正常，中晚期逐渐受损，但不如譫妄症严重和突然。
- 定向力：
- 譫妄症：严重且波动的定向力障碍。
- 痴呆症：早期可能仅限于时间定向障碍，后期逐渐恶化。
- 记忆力：
- 譫妄症：主要影响近事记忆，但远事记忆也可能受损。
- 痴呆症：早期主要影响近事记忆，后期远事记忆也受损。
- 幻觉/妄想：
- 譫妄症：常见，尤其是视觉幻觉和被害妄想。
- 痴呆症：早期不常见，在路易体痴呆中可能更早出现，其他类型痴呆在晚期可能出现。
- 精神运动活动：
- 譫妄症：可能出现躁动不安（高活动型）或迟钝、嗜睡（低活动型）。
- 痴呆症：早期通常正常，晚期可能出现精神运动性迟缓或不安。
- 可逆性：
- 譫妄症：通常是可逆的，在去除诱因后症状可以完全或部分恢复。
- 痴呆症：通常是不可逆的和进展性的。
譫妄症的诊断
譫妄症的诊断主要依据临床表现，结合病史、体格检查和一系列辅助检查来排除或确定潜在病因。
临床评估
- 病史采集：医生会询问症状何时开始、如何发展、是否有波动、患者是否有基础疾病、正在服用哪些药物、是否有酒精或药物滥用史、最近是否有手术或感染。
- 体格检查：全面评估患者的生命体征、神经系统功能、是否存在感染迹象、脱水状况等。
- 精神状态检查：评估患者的注意力、意识水平、定向力、记忆力、思维、知觉、情绪和精神运动活动。
常用诊断工具
为标准化诊断过程，临床上常使用一些筛查工具：
- 混乱评估法（Confusion Assessment Method, CAM）：这是最常用且经过验证的譫妄症筛查工具，主要评估以下四个特征：
- 急性发作且病程波动。
- 注意力不集中。
- 思维紊乱。
- 意识水平改变。
- 重症监护室譫妄筛查量表（ICU-CAM）：适用于无法言语的ICU患者。
辅助检查
为了找出譫妄症的潜在病因，医生可能会建议进行以下检查：
- 血液检查：
- 血常规：检测感染（白细胞升高）或贫血。
- 电解质：检测钠、钾、钙等离子是否失衡。
- 肝肾功能：评估肝肾功能是否受损。
- 血糖：排除高血糖或低血糖。
- 感染指标：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。
- 药物浓度监测：对于服用某些药物的患者。
- 维生素水平：如B族维生素。
- 甲状腺功能。
- 尿液检查：尿常规和尿培养，排除尿路感染。
- 动脉血气分析：评估氧合和酸碱平衡。
- 影像学检查：
- 头颅CT或MRI：排除脑卒中、脑肿瘤、颅内出血、水肿等结构性病变。
- 胸部X光或CT：排除肺炎等肺部感染。
- 脑电图（EEG）：在某些情况下可能有助于识别非惊厥性癫痫发作或弥漫性脑功能障碍。
- 腰椎穿刺：如果怀疑中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）。
譫妄症的治疗与管理
譫妄症的治疗核心在于识别并纠正或治疗其潜在的病因。同时，采取支持性护理和非药物干预来管理症状，必要时才考虑药物干预。
根本原则：治疗潜在病因
- 识别并停止诱发药物：审查所有正在使用的药物，停用不必要的药物，尤其是具有抗胆碱能作用、镇静作用的药物。
- 治疗感染：根据感染部位和病原体使用抗生素或抗病毒药物。
- 纠正代谢紊乱：补液纠正脱水，调整电解质失衡，控制血糖，改善肝肾功能。
- 改善氧合：提供氧气支持，治疗心肺疾病。
- 缓解疼痛：使用合适的止痛药，确保疼痛得到有效控制。
- 处理酒精或药物戒断：根据戒断类型给予相应的药物治疗（如苯二氮卓类）。
- 治疗脑部疾病：如抗癫痫治疗、卒中后康复等。
非药物干预：支持性护理和环境管理
非药物干预是譫妄症管理和预防的基石，对于所有譫妄症患者都应常规实施。
- 优化环境：
- 保持安静舒适：减少噪音和不必要的刺激。
- 充足的光线：白天保持明亮，晚上保持昏暗，有助于区分昼夜。
- 提供定向线索：在病房内放置时钟、日历、家属照片，帮助患者了解时间、地点和人物。
- 熟悉的环境：尽量避免频繁更换房间或病床。
- 认知支持与沟通：
- 定期安抚和定向：用平静、清晰的语言提醒患者现在是何时何地，你是谁。
- 简单直接的沟通：使用短句，一次只给一个指令，给予足够时间回应。
- 家属陪伴：鼓励家属在旁陪伴，提供熟悉感和安全感。
- 改善睡眠：
- 建立规律作息：白天鼓励活动，夜间避免打扰。
- 避免过度镇静：不建议常规使用安眠药，以免加重譫妄。
- 维持生理稳定：
- 确保充分的水分和营养摄入。
- 有效管理疼痛：使用非药物和药物方法。
- 预防便秘和尿潴留：定期检查排泄情况。
- 早期活动和康复：鼓励患者尽早下床活动，进行适当的肢体功能锻炼。
- 感官辅助：确保患者佩戴眼镜、助听器等，帮助他们更好地感知周围环境。
药物干预：仅在必要时谨慎使用
药物通常不作为譫妄症的一线治疗，仅在患者出现严重躁动、幻觉或妄想，可能对自身或他人造成危险，且非药物干预无效时，才考虑短期、小剂量使用。
- 抗精神病药物：
- 常用：小剂量氟哌啶醇（Haloperidol）是非典型抗精神病药物的常见选择。非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可能使用，但需要注意副作用（如锥体外系反应、QT间期延长）。
- 禁忌：在路易体痴呆或帕金森病相关譫妄中，应避免使用氟哌啶醇，因其可能加重锥体外系症状。
- 苯二氮卓类药物：
- 仅用于特定情况：主要用于治疗酒精戒断或苯二氮卓类药物戒断引起的譫妄症。
- 常规使用风险：不建议常规用于非戒断性譫妄，因其可能加重镇静和认知障碍，延长譫妄病程。
譫妄症的预防
由于譫妄症对患者健康和预后有严重影响，预防措施尤为重要，尤其是在高危人群（如老年住院患者、ICU患者、术后患者）中。
多维度综合预防策略
- 识别和管理高风险个体：在入院时就评估患者的譫妄风险（如年龄、认知功能、视听障碍史、既往譫妄史），并提前制定预防计划。
- 认知刺激与定向：
- 提供时钟、日历、窗外景观。
- 定期与患者交流，提供时间、地点、人物的定向。
- 鼓励家属探视和互动。
- 优化睡眠环境：
- 减少夜间噪音和灯光。
- 白天保持适当的活动，避免过度午睡。
- 限制夜间不必要的检查和治疗。
- 早期活动与功能锻炼：
- 鼓励患者尽早下床活动，避免长期卧床。
- 提供物理治疗或职业治疗，维持肌肉力量和活动能力。
- 预防和纠正脱水与营养不良：
- 监测液体摄入和排出，鼓励口服补液。
- 确保提供充足且均衡的营养。
- 改善视听功能：
- 确保患者佩戴合适的眼镜和助听器。
- 清洁眼镜、检查助听器电池。
- 有效疼痛管理：
- 定期评估疼痛，并及时给予非药物或药物干预。
- 避免疼痛带来的应激反应。
- 药物管理：
- 审查并减少不必要的药物，尤其是已知会诱发譫妄的药物（如镇静剂、抗胆碱能药物）。
- 避免过度使用镇静剂。
- 及时处理药物戒断症状。
- 预防和及时治疗感染：加强卫生管理，预防感染发生，一旦发现及时治疗。
- 关注排泄功能：预防和处理尿潴留、便秘。
譫妄症的预后与影响
譫妄症不仅是一种急性状况，它对患者的短期和长期健康都有着深远的影响。
短期影响
- 增加住院时间：譫妄症患者通常需要更长时间的住院治疗。
- 增加医疗费用：由于住院时间延长和额外的医疗干预，医疗费用显著增加。
- 增加并发症风险：患者可能更容易出现跌倒、压疮、营养不良、感染（如吸入性肺炎）等并发症。
- 增加死亡率：譫妄症是独立于基础疾病之外的死亡率增加的风险因素。
- 增加功能下降：患者在出院时可能比入院时功能更差，需要更多的护理支持。
长期影响
- 增加认知功能下降和痴呆风险：尽管譫妄症本身通常是可逆的，但研究表明，一次或多次譫妄发作会增加日后发生或加重痴呆症的风险。
- 功能恢复不完全：部分患者即使譫妄症状消退，其认知功能或日常活动能力也可能无法完全恢复到发病前水平。
- 生活质量下降：譫妄症的经历可能导致患者出现创伤后应激障碍样症状、焦虑和抑郁，长期影响生活质量。
因此，对于譫妄症的早期识别、及时干预和全面预防，对于改善患者预后具有至关重要的意义。
常见问题解答（FAQ）
如何判断一个人是否得了譫妄症？
判断一个人是否得了譫妄症，关键在于观察其认知和行为是否出现急性、波动性的变化。您会发现患者的注意力突然变得难以集中，思维混乱，可能无法辨认时间、地点或人物，甚至出现幻觉或妄想。这些症状通常在几小时到几天内出现，且在一天中波动不定。如果出现这些情况，应立即就医寻求专业评估。
为何譫妄症患者的症状总是波动不定的？
譫妄症症状的波动性是其核心特征之一，这与大脑功能受损的机制有关。大脑对各种应激源（如感染、药物、疼痛、睡眠剥夺）的反应并非持续稳定，而是受生理节律、药物代谢、环境刺激等多种因素影响。例如，夜间由于光线、熟悉感降低以及昼夜节律的影响，譫妄症状往往会加重，出现所谓的“日落现象”。
譫妄症能完全治愈吗？
通常情况下，譫妄症是可逆的，可以通过识别并治疗其潜在病因而完全治愈或显著改善。一旦导致譫妄症的疾病（如感染、药物副作用）被纠正，患者的认知功能通常能恢复。然而，对于本身已有认知障碍（如痴呆症）的老年患者，即使譫妄症消退，其基础认知功能可能无法完全恢复到发病前水平，甚至可能加速认知衰退。
譫妄症对老年人有什么特别的影响？
老年人是譫妄症的高危人群，其影响尤其严重。譫妄症会显著增加老年患者的住院时间、医疗费用、并发症（如跌倒、压疮、感染）风险，并提高死亡率。更重要的是，譫妄症被认为是加速认知衰退、甚至增加痴呆症发病或进展的独立危险因素。因此，在老年患者中，譫妄症的预防和早期干预显得尤为重要。
如何在家中照顾譫妄症患者？
在家中照顾譫妄症患者时，应着重于提供一个安全、熟悉和有定向线索的环境。确保患者佩戴眼镜、助听器等辅助设备。用平静、清晰的语言与患者交流，提醒他们时间、地点和人物。鼓励规律作息，白天适当活动，夜间保证充足睡眠。确保患者充足的水分和营养摄入，及时处理疼痛和排泄问题。最重要的是，密切观察患者病情变化，并与医生保持沟通，及时报告任何新的或恶化的症状。
