什麼是譫妄症？急性、波動性、可逆的認知功能障礙
譫妄症（Delirium）是一種急性發作、波動性強且通常是可逆的認知功能障礙狀態。它不是一種疾病本身，而是多種潛在身體疾病、藥物影響或環境因素在腦部產生的一種表現。譫妄症通常在幾小時到幾天內突然出現，其核心特徵是注意力、意識水平和認知能力的顯著變化，嚴重影響患者的日常功能和判斷力。
與痴呆症（Dementia）不同，譫妄症的發病通常是急性的，病程波動大，並且在去除或糾正誘發因素后，患者的癥狀往往能夠得到改善甚至完全恢復。然而，它是一種嚴重的醫療狀況，需要緊急識別和干預，因為它預示着患者可能存在潛在的、危及生命的疾病。
譫妄症的核心特點
- 急性發作：癥狀通常在短時間內（數小時至數天）迅速出現。
- 認知功能波動：患者的認知狀態在一天中或短時間內波動，時好時壞，癥狀可能在夜晚加重（「日落現象」）。
- 注意力障礙：患者難以集中注意力、維持注意力或將注意力從一個刺激轉移到另一個刺激。這是譫妄症最突出的特徵之一。
- 意識水平改變：患者的意識水平可能出現改變，表現為嗜睡、警覺性降低，或過度警覺、易激惹。
- 思維紊亂：思維過程可能變得支離破碎、缺乏邏輯，出現語無倫次、妄想（如被害妄想）等。
- 定向力障礙：患者可能無法識別時間、地點或人物。
- 知覺障礙：幻覺（尤其是視覺幻覺，如看到不存在的物體、人物或昆蟲）、錯覺（對真實刺激的錯誤解釋）常見。
- 睡眠-覺醒周期紊亂：日夜顛倒，白天昏睡，夜間煩躁不安。
- 精神運動性改變：可能表現為躁動不安、煩躁易怒（高活動型），或遲鈍、嗜睡、反應遲緩（低活動型）。
譫妄症的類型
根據患者的精神運動性表現，譫妄症可以分為以下三種主要類型：
高活動型譫妄
- 表現：患者表現為明顯的躁動不安、易激惹、情緒不穩定（如恐懼、焦慮、欣快）、拒絕配合治療、攻擊性行為、言語粗魯、尖叫、妄想和幻覺更為突出。
- 識別：這類譫妄症相對容易被醫護人員和家屬發現，因為它癥狀顯而易見且通常具有破壞性。
低活動型譫妄
- 表現：患者表現為嗜睡、反應遲鈍、淡漠、行動緩慢、言語減少或不語、對周圍環境缺乏興趣，甚至被誤認為是抑鬱症或痴呆症加重。
- 識別：這類譫妄症往往更難被發現和診斷，因為它不那麼「引人注目」，卻可能預示着更差的預后。它被稱為「無聲的譫妄症」，容易被忽視。
混合型譫妄
- 表現：患者在同一天內或不同時間段內，交替出現高活動型和低活動型的癥狀。
- 識別：這是臨床上最常見的譫妄症類型。
譫妄症的病因和風險因素
譫妄症的發生通常是多種因素共同作用的結果，包括患者的易感性（如高齡、已有認知障礙）和觸發因素（如感染、藥物）。
常見誘發譫妄症的直接病因（觸發因素）
幾乎任何能影響腦功能的身體疾病或外部因素都可能導致譫妄症。常見的包括：
- 藥物影響：
- 多葯聯用：尤其是老年人同時服用多種藥物。
- 精神活性藥物：鎮靜劑、安眠藥（如苯二氮卓類）、阿片類止痛藥。
- 抗膽鹼能藥物：如一些抗抑鬱葯、抗組胺葯、胃腸道解痙葯。
- 某些心血管藥物、抗生素、類固醇等。
- 藥物戒斷：酒精、鎮靜劑、阿片類藥物的突然戒斷。
- 感染：各種感染，特別是尿路感染、肺炎、敗血症、皮膚軟組織感染等，尤其在老年人中，即使是輕微感染也可能誘發譫妄。
- 代謝紊亂：
- 電解質失衡：低鈉血症、高鈣血症、低鉀血症。
- 脫水：水分攝入不足。
- 肝腎功能不全：肝性腦病、尿毒症腦病。
- 內分泌失調：甲狀腺功能亢進或減退、血糖過高或過低。
- 營養不良：維生素B1缺乏等。
- 缺氧：
- 心力衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）導致的呼吸衰竭。
- 嚴重貧血。
- 一氧化碳中毒。
- 腦部疾病：
- 卒中（中風）：尤其是影響右側大腦或非優勢半球。
- 顱內感染：腦膜炎、腦炎。
- 頭部創傷。
- 腦腫瘤。
- 癲癇發作后狀態。
- 手術和麻醉：手術應激、麻醉藥物、術后疼痛等。
- 疼痛：未得到有效控制的急性或慢性疼痛。
- 環境因素：重症監護室（ICU）環境（噪音、燈光、睡眠剝奪、缺乏定向線索）、頻繁更換病房、陌生的環境。
- 睡眠剝奪：長期或嚴重的睡眠不足。
- 排泄障礙：尿瀦留、糞便嵌塞。
易感譫妄症的風險因素
以下因素會增加個體患譫妄症的風險：
- 高齡：老年人由於腦功能儲備下降、多重疾病和多重用藥，是譫妄症的高危人群。
- 既往認知障礙：如痴呆症（阿爾茨海默病、血管性痴獃等），是譫妄症最重要的風險因素之一。
- 視力或聽力受損：感官剝奪或無法有效理解周圍環境。
- 多重慢性疾病：如糖尿病、高血壓、心血管疾病、帕金森病等。
- 營養不良和脫水史。
- 酗酒或吸毒史。
- 既往譫妄症發作史。
- 功能狀態不佳：如卧床不起、活動受限。
譫妄症的癥狀和表現
譫妄症的癥狀多種多樣，且通常波動不定。以下是常見的癥狀和表現：
核心癥狀
- 注意力嚴重不集中：患者難以專註於對話或任務，容易分心，無法完成指令。這是譫妄症最關鍵的特徵。
- 意識水平改變：
- 嗜睡或昏睡：患者看起來總是想睡覺，難以喚醒，或喚醒后很快又睡着。
- 警覺性降低：對周圍環境反應遲鈍。
- 過度警覺或激動：表現為過度興奮、警惕性高、容易受驚。
- 思維紊亂：
- 語無倫次：言語內容缺乏連貫性，邏輯混亂，東拉西扯。
- 妄想：出現不符合事實的堅信，如認為有人要傷害自己、偷竊財物等（被害妄想）。
- 言語速度和音量改變：可能突然加快或減慢，聲音變大或變小。
- 記憶力障礙：尤其影響近事記憶，患者可能無法記住幾分鐘前發生的事情，或重複提問。
- 定向力障礙：
- 時間定向障礙：不知道今天是哪年哪月哪日、現在是什麼季節。
- 地點定向障礙：不知道自己在哪裡，如在醫院卻以為在家裡。
- 人物定向障礙：分不清親人或醫護人員的身份。
- 知覺障礙：
- 幻覺：最常見的是視覺幻覺，如看到小動物、蟲子、陌生人影；也可能出現聽覺、觸覺幻覺。
- 錯覺：將真實的物體錯誤地感知為其他事物，如將輸液架看成刑具。
- 情緒和行為改變：
- 情緒不穩定：可能在短時間內經歷焦慮、恐懼、易激惹、憤怒、欣快、冷漠或抑鬱。
- 精神運動性改變：包括躁動不安、撕扯衣物、試圖拔管、攻擊性行為，或表現為遲鈍、缺乏自發性活動、卧床不起。
- 睡眠-覺醒周期顛倒：白天嗜睡，夜晚卻清醒、煩躁不安。
重要提示：譫妄症的癥狀通常具有「波動性」，這意味着患者在一天中可能會有清醒和混亂交替的時刻。癥狀可能在夜間或環境變化時加劇。
譫妄症與痴呆症的區別
譫妄症和痴呆症都涉及認知功能障礙，但它們在發病、病程和可逆性方面有顯著不同。正確區分這兩種情況至關重要，因為它們的處理方式和預后大相徑庭。
譫妄症與痴呆症的對比
- 發病：
- 譫妄症：急性或亞急性，數小時到數天內突然出現。
- 痴呆症：緩慢起病，數月到數年逐漸發展。
- 病程：
- 譫妄症：波動性強，癥狀在一天中時好時壞，夜間常加重。通常持續幾天到幾周。
- 痴呆症：緩慢進展，癥狀逐漸惡化，相對穩定。
- 意識水平：
- 譫妄症：改變，可能表現為嗜睡、警覺性降低或過度警覺。
- 痴呆症：通常清醒，意識水平相對正常，直至晚期。
- 注意力：
- 譫妄症：嚴重受損，難以集中、維持或轉移注意力。
- 痴呆症：早期可能相對正常，中晚期逐漸受損，但不如譫妄症嚴重和突然。
- 定向力：
- 譫妄症：嚴重且波動的定向力障礙。
- 痴呆症：早期可能僅限於時間定向障礙，後期逐漸惡化。
- 記憶力：
- 譫妄症：主要影響近事記憶，但遠事記憶也可能受損。
- 痴呆症：早期主要影響近事記憶，後期遠事記憶也受損。
- 幻覺/妄想：
- 譫妄症：常見，尤其是視覺幻覺和被害妄想。
- 痴呆症：早期不常見，在路易體痴獃中可能更早出現，其他類型痴獃在晚期可能出現。
- 精神運動活動：
- 譫妄症：可能出現躁動不安（高活動型）或遲鈍、嗜睡（低活動型）。
- 痴呆症：早期通常正常，晚期可能出現精神運動性遲緩或不安。
- 可逆性：
- 譫妄症：通常是可逆的，在去除誘因后癥狀可以完全或部分恢復。
- 痴呆症：通常是不可逆的和進展性的。
譫妄症的診斷
譫妄症的診斷主要依據臨床表現，結合病史、體格檢查和一系列輔助檢查來排除或確定潛在病因。
臨床評估
- 病史採集：醫生會詢問癥狀何時開始、如何發展、是否有波動、患者是否有基礎疾病、正在服用哪些藥物、是否有酒精或藥物濫用史、最近是否有手術或感染。
- 體格檢查：全面評估患者的生命體征、神經系統功能、是否存在感染跡象、脫水狀況等。
- 精神狀態檢查：評估患者的注意力、意識水平、定向力、記憶力、思維、知覺、情緒和精神運動活動。
常用診斷工具
為標準化診斷過程，臨床上常使用一些篩查工具：
- 混亂評估法（Confusion Assessment Method, CAM）：這是最常用且經過驗證的譫妄症篩查工具，主要評估以下四個特徵：
- 急性發作且病程波動。
- 注意力不集中。
- 思維紊亂。
- 意識水平改變。
- 重症監護室譫妄篩查量表（ICU-CAM）：適用於無法言語的ICU患者。
輔助檢查
為了找出譫妄症的潛在病因，醫生可能會建議進行以下檢查：
- 血液檢查：
- 血常規：檢測感染（白細胞升高）或貧血。
- 電解質：檢測鈉、鉀、鈣等離子是否失衡。
- 肝腎功能：評估肝腎功能是否受損。
- 血糖：排除高血糖或低血糖。
- 感染指標：如C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。
- 藥物濃度監測：對於服用某些藥物的患者。
- 維生素水平：如B族維生素。
- 甲狀腺功能。
- 尿液檢查：尿常規和尿培養，排除尿路感染。
- 動脈血氣分析：評估氧合和酸鹼平衡。
- 影像學檢查：
- 頭顱CT或MRI：排除腦卒中、腦腫瘤、顱內出血、水腫等結構性病變。
- 胸部X光或CT：排除肺炎等肺部感染。
- 腦電圖（EEG）：在某些情況下可能有助於識別非驚厥性癲癇發作或瀰漫性腦功能障礙。
- 腰椎穿刺：如果懷疑中樞神經系統感染（腦膜炎、腦炎）。
譫妄症的治療與管理
譫妄症的治療核心在於識別並糾正或治療其潛在的病因。同時，採取支持性護理和非藥物干預來管理癥狀，必要時才考慮藥物干預。
根本原則：治療潛在病因
- 識別並停止誘發藥物：審查所有正在使用的藥物，停用不必要的藥物，尤其是具有抗膽鹼能作用、鎮靜作用的藥物。
- 治療感染：根據感染部位和病原體使用抗生素或抗病毒藥物。
- 糾正代謝紊亂：補液糾正脫水，調整電解質失衡，控制血糖，改善肝腎功能。
- 改善氧合：提供氧氣支持，治療心肺疾病。
- 緩解疼痛：使用合適的止痛藥，確保疼痛得到有效控制。
- 處理酒精或藥物戒斷：根據戒斷類型給予相應的藥物治療（如苯二氮卓類）。
- 治療腦部疾病：如抗癲癇治療、卒中后康復等。
非藥物干預：支持性護理和環境管理
非藥物干預是譫妄症管理和預防的基石，對於所有譫妄症患者都應常規實施。
- 優化環境：
- 保持安靜舒適：減少噪音和不必要的刺激。
- 充足的光線：白天保持明亮，晚上保持昏暗，有助於區分晝夜。
- 提供定向線索：在病房內放置時鐘、日曆、家屬照片，幫助患者了解時間、地點和人物。
- 熟悉的環境：盡量避免頻繁更換房間或病床。
- 認知支持與溝通：
- 定期安撫和定向：用平靜、清晰的語言提醒患者現在是何時何地，你是誰。
- 簡單直接的溝通：使用短句，一次只給一個指令，給予足夠時間回應。
- 家屬陪伴：鼓勵家屬在旁陪伴，提供熟悉感和安全感。
- 改善睡眠：
- 建立規律作息：白天鼓勵活動，夜間避免打擾。
- 避免過度鎮靜：不建議常規使用安眠藥，以免加重譫妄。
- 維持生理穩定：
- 確保充分的水分和營養攝入。
- 有效管理疼痛：使用非藥物和藥物方法。
- 預防便秘和尿瀦留：定期檢查排泄情況。
- 早期活動和康復：鼓勵患者儘早下床活動，進行適當的肢體功能鍛煉。
- 感官輔助：確保患者佩戴眼鏡、助聽器等，幫助他們更好地感知周圍環境。
藥物干預：僅在必要時謹慎使用
藥物通常不作為譫妄症的一線治療，僅在患者出現嚴重躁動、幻覺或妄想，可能對自身或他人造成危險，且非藥物干預無效時，才考慮短期、小劑量使用。
- 抗精神病藥物：
- 常用：小劑量氟哌啶醇（Haloperidol）是非典型抗精神病藥物的常見選擇。非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平也可能使用，但需要注意副作用（如錐體外系反應、QT間期延長）。
- 禁忌：在路易體痴獃或帕金森病相關譫妄中，應避免使用氟哌啶醇，因其可能加重錐體外系癥狀。
- 苯二氮卓類藥物：
- 僅用於特定情況：主要用於治療酒精戒斷或苯二氮卓類藥物戒斷引起的譫妄症。
- 常規使用風險：不建議常規用於非戒斷性譫妄，因其可能加重鎮靜和認知障礙，延長譫妄病程。
譫妄症的預防
由於譫妄症對患者健康和預後有嚴重影響，預防措施尤為重要，尤其是在高危人群（如老年住院患者、ICU患者、術後患者）中。
多維度綜合預防策略
- 識別和管理高風險個體：在入院時就評估患者的譫妄風險（如年齡、認知功能、視聽障礙史、既往譫妄史），並提前制定預防計劃。
- 認知刺激與定向：
- 提供時鐘、日曆、窗外景觀。
- 定期與患者交流，提供時間、地點、人物的定向。
- 鼓勵家屬探視和互動。
- 優化睡眠環境：
- 減少夜間噪音和燈光。
- 白天保持適當的活動，避免過度午睡。
- 限制夜間不必要的檢查和治療。
- 早期活動與功能鍛煉：
- 鼓勵患者儘早下床活動，避免長期卧床。
- 提供物理治療或職業治療，維持肌肉力量和活動能力。
- 預防和糾正脫水與營養不良：
- 監測液體攝入和排出，鼓勵口服補液。
- 確保提供充足且均衡的營養。
- 改善視聽功能：
- 確保患者佩戴合適的眼鏡和助聽器。
- 清潔眼鏡、檢查助聽器電池。
- 有效疼痛管理：
- 定期評估疼痛，並及時給予非藥物或藥物干預。
- 避免疼痛帶來的應激反應。
- 藥物管理：
- 審查並減少不必要的藥物，尤其是已知會誘發譫妄的藥物（如鎮靜劑、抗膽鹼能藥物）。
- 避免過度使用鎮靜劑。
- 及時處理藥物戒斷癥狀。
- 預防和及時治療感染：加強衛生管理，預防感染髮生，一旦發現及時治療。
- 關注排泄功能：預防和處理尿瀦留、便秘。
譫妄症的預后與影響
譫妄症不僅是一種急性狀況，它對患者的短期和長期健康都有着深遠的影響。
短期影響
- 增加住院時間：譫妄症患者通常需要更長時間的住院治療。
- 增加醫療費用：由於住院時間延長和額外的醫療干預，醫療費用顯著增加。
- 增加併發症風險：患者可能更容易出現跌倒、壓瘡、營養不良、感染（如吸入性肺炎）等併發症。
- 增加死亡率：譫妄症是獨立於基礎疾病之外的死亡率增加的風險因素。
- 增加功能下降：患者在出院時可能比入院時功能更差，需要更多的護理支持。
長期影響
- 增加認知功能下降和痴獃風險：儘管譫妄症本身通常是可逆的，但研究表明，一次或多次譫妄發作會增加日後發生或加重痴呆症的風險。
- 功能恢復不完全：部分患者即使譫妄癥狀消退，其認知功能或日常活動能力也可能無法完全恢復到發病前水平。
- 生活質量下降：譫妄症的經歷可能導致患者出現創傷后應激障礙樣癥狀、焦慮和抑鬱，長期影響生活質量。
因此，對於譫妄症的早期識別、及時干預和全面預防，對於改善患者預后具有至關重要的意義。
常見問題解答（FAQ）
如何判斷一個人是否得了譫妄症？
判斷一個人是否得了譫妄症，關鍵在於觀察其認知和行為是否出現急性、波動性的變化。您會發現患者的注意力突然變得難以集中，思維混亂，可能無法辨認時間、地點或人物，甚至出現幻覺或妄想。這些癥狀通常在幾小時到幾天內出現，且在一天中波動不定。如果出現這些情況，應立即就醫尋求專業評估。
為何譫妄症患者的癥狀總是波動不定的？
譫妄症癥狀的波動性是其核心特徵之一，這與大腦功能受損的機制有關。大腦對各種應激源（如感染、藥物、疼痛、睡眠剝奪）的反應並非持續穩定，而是受生理節律、藥物代謝、環境刺激等多種因素影響。例如，夜間由於光線、熟悉感降低以及晝夜節律的影響，譫妄癥狀往往會加重，出現所謂的「日落現象」。
譫妄症能完全治癒嗎？
通常情況下，譫妄症是可逆的，可以通過識別並治療其潛在病因而完全治癒或顯著改善。一旦導致譫妄症的疾病（如感染、藥物副作用）被糾正，患者的認知功能通常能恢復。然而，對於本身已有認知障礙（如痴呆症）的老年患者，即使譫妄症消退，其基礎認知功能可能無法完全恢復到發病前水平，甚至可能加速認知衰退。
譫妄症對老年人有什麼特別的影響？
老年人是譫妄症的高危人群，其影響尤其嚴重。譫妄症會顯著增加老年患者的住院時間、醫療費用、併發症（如跌倒、壓瘡、感染）風險，並提高死亡率。更重要的是，譫妄症被認為是加速認知衰退、甚至增加痴呆症發病或進展的獨立危險因素。因此，在老年患者中，譫妄症的預防和早期干預顯得尤為重要。
如何在家中照顧譫妄症患者？
在家中照顧譫妄症患者時，應着重於提供一個安全、熟悉和有定向線索的環境。確保患者佩戴眼鏡、助聽器等輔助設備。用平靜、清晰的語言與患者交流，提醒他們時間、地點和人物。鼓勵規律作息，白天適當活動，夜間保證充足睡眠。確保患者充足的水分和營養攝入，及時處理疼痛和排泄問題。最重要的是，密切觀察患者病情變化，並與醫生保持溝通，及時報告任何新的或惡化的癥狀。
