在台灣，隨著《病人自主權利法》於2019年正式施行，每位成年人都有權利為自己的未來醫療做出預先的決定，其中包括了在特定臨床條件下選擇「放棄急救」（Do Not Resuscitate, DNR）。這項權利不僅尊重了個人意願，也為家屬在關鍵時刻減少了沉重的醫療決策負擔。本文將詳細解釋如何在健保卡上註記放棄急救意願，以及相關的流程、資格與重要注意事項，幫助您更清晰地了解這項重要的醫療自主權。
什麼是「放棄急救」與「預立醫療決定」？
在深入了解如何在健保卡上註記放棄急救之前，我們首先需要釐清幾個核心概念。
放棄急救（DNR）的核心概念
「放棄急救」指的是在面臨生命末期、不可逆昏迷或特定疾病狀態時，患者選擇不接受可能延長生命但無法改變疾病進程的醫療措施。這些措施通常包括心肺復甦（CPR）、電擊、氣管內插管、呼吸器支持、升壓劑使用、洗腎等侵入性治療。
過去，放棄急救主要依據《安寧緩和醫療條例》簽署的「不施行心肺復甦術同意書」。然而，此同意書的效力範圍有限，且需要特定醫師診斷才能生效。
預立醫療決定（AD）的法律意義
《病人自主權利法》引入了「預立醫療決定」（Advance Decision, AD）這一更全面、更具法律效力的概念。預立醫療決定不僅涵蓋了放棄急救的範疇，更允許意願人針對五種特定臨床情況（末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機關公告之疾病）預先選擇接受或拒絕「維持生命治療」與「人工營養及流體餵養」。
將預立醫療決定註記於健保卡，意味著這份決定具有全國性的醫療機構識別效力，確保您的意願能在未來需要時被所有醫護人員知悉並尊重。
誰可以辦理健保卡放棄急救註記？
並非所有人都能夠辦理健保卡放棄急救（預立醫療決定）註記。根據《病人自主權利法》，有明確的資格要求。
基本資格要求
- 成年人： 意願人必須是年滿18歲的具備完全行為能力的成年人。
- 具有意思能力： 意願人必須在簽署預立醫療決定時具有理解並做出判斷的能力，能夠清楚表達自己的意願。這意味著，若意願人因精神疾病、失智或其他原因導致無法理解預立醫療決定的內容及後果，則無法辦理。
這些規定旨在確保意願人是在充分知情、自主自願的前提下做出這項重要決定。
哪些人不能辦理？
- 未滿18歲者： 未成年人無法自行簽署預立醫療決定。
- 無意思能力者： 行為能力受限制者（如受監護宣告之人），除非經法定代理人陪同並經法院許可，或其監護人代為簽署並經法院許可，否則無法辦理。但在實務上，為避免爭議，通常會要求意願人本人具備完整意思能力。
- 受脅迫、詐欺或不正當影響者： 若簽署過程非自願，其預立醫療決定無效。
健保卡放棄急救註記的詳細流程
要在健保卡上註記放棄急救（預立醫療決定），需遵循以下具體步驟，這與傳統DNR同意書的簽署流程有所不同，更加嚴謹和具有法律保障。
Step 1：尋求預立醫療照護諮詢（ACP）
- 強制性要求： 根據《病人自主權利法》，簽署預立醫療決定前，意願人必須先接受「預立醫療照護諮詢」（Advance Care Planning, ACP）。這是整個流程中最關鍵的第一步。
- 諮詢目的： ACP諮詢旨在幫助意願人充分了解預立醫療決定的內容、影響、替代方案以及可能的風險。諮詢過程會涵蓋各種醫療情境、維持生命治療的種類、人工營養及流體餵養的利弊、以及家屬的感受等，確保意願人做出知情選擇。
- 參與人員： 諮詢時，意願人至少需有一位二親等內的家屬（如配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）陪同。若無二親等家屬，則需有醫療委任代理人、或與意願人有特殊情感關係的非家屬陪同。陪同者在諮詢后簽署同意書，確認已參與諮詢過程。
- 諮詢地點： ACP諮詢需在經衛福部指定公告的醫療機構進行，通常是各大醫院的安寧療護中心、社服室或特定門診。
Step 2：簽署預立醫療決定書（AD）
- 簽署文件： 意願人在完成ACP諮詢並確認意願后，簽署「預立醫療決定書」。這份文件詳細載明了意願人對五種特定臨床情境下醫療措施的意願選擇。
- 見證要求： 簽署時，必須有以下兩種方式之一進行見證：
- 兩名見證人： 需由兩名具完全行為能力且非繼承人身份的見證人在場見證並簽名。見證人確認意願人是在自主、自願的情況下籤署。
- 公證： 意願人也可選擇向法院公證人或民間公證人辦理公證，經公證后無需另行尋找見證人。公證可增加文件的法律效力與可信度。
重要提示： 參與ACP諮詢的家屬不一定是見證人，見證人必須是「非繼承人」身份，以避免利益衝突。
Step 3：醫療機構上傳至健保署系統
- 上傳單位： 簽署完成的預立醫療決定書，需由辦理ACP諮詢及簽署的醫療機構（通常是醫院），在確認所有程序合法合規后，將相關資料上傳至衛生福利部中央健康保險署的系統。
- 資料整合： 健保署系統會將預立醫療決定的意願資料，與意願人的健保卡資料進行整合。
Step 4：健保卡註記完成
當醫療機構成功將您的預立醫療決定上傳至健保署系統后，您的健保卡即完成了「預立醫療決定」的註記。未來，任何醫療院所的醫護人員，只要插入您的健保卡，即可在系統上查詢到您的預立醫療決定內容。
Step 5：查詢與確認
您可以透過以下方式查詢您的健保卡是否已成功註記：
- 健保快易通App： 在App中點選「健康存摺」即可查詢自己的預立醫療決定是否已註記。
- 醫院櫃檯： 可向任何一家醫院的挂號櫃檯或健保相關業務窗口詢問，請他們協助查詢。
- 衛福部健保署網站： 登錄個人健康存摺，在相關頁面查詢。
請注意：
健保卡上並不會有實體文字或圖案顯示「放棄急救」或「預立醫療決定」字樣。註記是體現在健保卡資料晶元中的電子記錄，需透過健保署系統讀取才能顯示。
預立醫療決定書（AD）與傳統放棄急救意願書的區別
了解預立醫療決定（AD）與傳統放棄急救意願書（DNR意願書）之間的區別至關重要，這關係到您的意願能否被更全面、有效地執行。
範圍與效力
- 傳統DNR意願書： 主要規定在《安寧緩和醫療條例》下，僅適用於「末期病人」，且內容僅限於放棄心肺復甦術及維持生命治療。其生效需要兩位醫師診斷為末期病人。
- 預立醫療決定（AD）： 依循《病人自主權利法》，適用範圍更廣，除了末期病人，還包含不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智及其他中央主管機關公告之疾病等五種特定臨床情境。AD不僅可選擇放棄維持生命治療，還能決定是否接受人工營養及流體餵養。其效力更為強大，且在簽署時就已明確意願，無需等到末期診斷。
法律依據與簽署流程
- 傳統DNR意願書： 簽署相對簡單，通常只需兩名見證人或家屬同意，不強制要求諮詢。
- 預立醫療決定（AD）： 法律要求更加嚴謹，必須經過「預立醫療照護諮詢（ACP）」環節，並有兩名見證人或公證人參與簽署。這些嚴格的程序是為了確保意願的真實性、自主性及充分知情。
簡而言之，預立醫療決定書提供了更全面、更細緻的醫療意願選擇空間，並且在法律上具有更高的保障效力，能夠更完整地實踐您的醫療自主權。
健保卡註記放棄急救的優勢與考量
將放棄急救的意願註記在健保卡上，對於意願人及其家庭而言，具有多方面的優勢，但也需要進行周全的考量。
優勢
- 尊重個人意願： 這是最核心的優勢。您的預立醫療決定將被醫療團隊識別並尊重，確保在生命末期或特定狀態下，您的醫療選擇能夠被執行。
- 減輕家屬負擔： 在關鍵時刻，家屬無需面對是否拔管、是否繼續急救的艱難抉擇，因為您的意願已明確且合法有效，能夠有效緩解家屬的心理壓力和道德困境。
- 明確的醫療指引： 醫療團隊可依據健保卡註記的意願，避免不必要的侵入性醫療措施，讓您能以更有尊嚴的方式走完人生最後一程，同時聚焦於安寧緩和醫療，提升生命末期的照護品質。
- 避免醫療爭議： 由於意願是事先明確的，且經過合法程序，可有效避免因醫療決定而產生的家庭糾紛或醫病爭議。
- 全國通行： 健保卡註記具有全國性效力，無論您身在何處，只要醫療院所能讀取您的健保卡資料，就能得知您的預立醫療決定。
考量
- 充分的家庭溝通： 儘管預立醫療決定是個人的權利，但提前與家人進行充分溝通至關重要。這不僅能讓家人理解並支持您的決定，也能避免未來可能產生的誤解或衝突。
- 定期審視與更新： 您的生命階段、價值觀和對疾病的認知可能會隨時間改變。建議定期（例如每隔幾年）審視您的預立醫療決定，確保它仍然符合您的意願。若有變更，需重新辦理。
- 心理準備： 簽署預立醫療決定意味著您已認真思考並接受生命有限的事實。這需要一定的心理準備和成熟度。
如何撤回或變更預立醫療決定？
人的意願並非一成不變，健保卡註記的預立醫療決定也是可以撤回或變更的，以確保您的自主權始終得到尊重。
撤迴流程
如果您決定撤回健保卡上的預立醫療決定，流程相對簡單：
- 書面聲明： 意願人需親自向原簽署醫療決定書的醫療機構或經衛福部公告的指定機構，提出書面撤回聲明。聲明書上需明確表達撤回預立醫療決定的意願。
- 提交與上傳： 醫療機構在收到您的書面撤回聲明后，會將其上傳至健保署系統，撤銷原有的註記。
- 立即生效： 撤回聲明自您提出並完成程序后，立即生效。健保卡上的註記信息也會隨之更新。
變更流程
如果您並非要完全撤回，而是希望修改預立醫療決定的內容（例如，改變對某項治療的意願），則需要重新進行一次完整的流程：
- 重新進行ACP諮詢： 您需要再次前往經衛福部指定公告的醫療機構，接受預立醫療照護諮詢（ACP）。
- 重新簽署預立醫療決定書： 再次簽署一份新的預立醫療決定書，並在兩名見證人或公證的情況下完成。
- 醫療機構上傳： 醫療機構會將新的預立醫療決定書上傳至健保署系統，覆蓋掉原有的註記信息。
請記住，任何關於預立醫療決定的變更或撤回，都應在您具備完全意思能力且自主自願的情況下進行。
通過健保卡註記放棄急救（預立醫療決定），您不僅為自己爭取了尊嚴與自主，也為家人在未來困難時刻提供了清晰的指引。這是一個關乎生命終章的重要決定，建議您與家人充分溝通，並在專業醫療人員的協助下完成。
常見問題（FAQ）
**如何知道我的健保卡是否已註記放棄急救？**
您可以透過「健保快易通」App中的「健康存摺」功能查詢，或持健保卡至任何一家醫院的挂號櫃檯、健保相關業務窗口請他們協助查詢。健保卡上的註記是電子記錄，不會在卡片外觀上顯示。
**為何需要進行預立醫療照護諮詢（ACP）才能簽署預立醫療決定？**
進行預立醫療照護諮詢（ACP）是《病人自主權利法》的強制性要求，旨在確保意願人在簽署預立醫療決定前，能夠充分理解各種醫療情境、治療選項的利弊，以及決定可能帶來的影響。這有助於意願人在知情且自主的狀況下做出最符合自己價值觀的決定。
**如果我未滿18歲，可以預先簽署放棄急救意願嗎？**
不可以。根據《病人自主權利法》，簽署預立醫療決定（包含放棄急救意願）的意願人必須是年滿18歲，且具有完全行為能力的成年人。未成年人無法自行簽署，也無法通過法定代理人代為簽署。
**簽署預立醫療決定后，家人是否仍可反對？**
一旦您合法簽署並完成健保卡註記的預立醫療決定，當符合法定的五種臨床條件之一時，您的決定將優先於家屬的意見。醫療團隊會依法尊重並執行您的意願，即便家屬提出異議，也無法改變這份決定的效力。因此，事前與家人充分溝通顯得尤為重要。
**健保卡註記放棄急救是否會影響我的醫療權益？**
不會。健保卡註記放棄急救（預立醫療決定）僅僅是您在特定生命末期或疾病狀態下對醫療措施的預先選擇，並不會影響您平時就醫、看診、接受一般醫療服務或健保給付的權利。只要不符合預立醫療決定中設定的臨床條件，您仍會獲得常規且積極的醫療照護。
