在台灣，隨著《病人自主權利法》於2019年正式施行，每位成年人都有權利為自己的未來醫療做出預先的決定，其中包括了在特定臨床條件下選擇「放棄急救」（Do Not Resuscitate, DNR）。這項權利不僅尊重了個人意願，也為家屬在關鍵時刻減少了沉重的醫療決策負擔。本文將詳細解釋如何在健保卡上註記放棄急救意願，以及相關的流程、資格與重要注意事項，幫助您更清晰地了解這項重要的醫療自主權。
什么是「放弃急救」与「预立医疗决定」？
在深入了解如何在健保卡上註記放弃急救之前，我们首先需要厘清几个核心概念。
放弃急救（DNR）的核心概念
「放弃急救」指的是在面临生命末期、不可逆昏迷或特定疾病状态时，患者选择不接受可能延长生命但无法改变疾病进程的医疗措施。这些措施通常包括心肺复苏（CPR）、电击、气管内插管、呼吸器支持、升压剂使用、洗肾等侵入性治疗。
过去，放弃急救主要依据《安宁缓和医疗条例》签署的「不施行心肺复苏术同意书」。然而，此同意书的效力范围有限，且需要特定医师诊断才能生效。
预立医疗决定（AD）的法律意义
《病人自主权利法》引入了「预立医疗决定」（Advance Decision, AD）这一更全面、更具法律效力的概念。预立医疗决定不仅涵盖了放弃急救的范畴，更允许意愿人针对五种特定临床情况（末期病人、不可逆转昏迷、永久植物人状态、极重度失智、其他经中央主管机关公告之疾病）预先选择接受或拒绝「维持生命治疗」与「人工营养及流体喂养」。
将预立医疗决定註记于健保卡，意味着这份决定具有全国性的医疗机构识别效力，确保您的意愿能在未来需要时被所有医护人员知悉并尊重。
谁可以办理健保卡放弃急救註記？
并非所有人都能够办理健保卡放弃急救（预立医疗决定）註记。根据《病人自主权利法》，有明确的资格要求。
基本资格要求
- 成年人： 意愿人必须是年满18岁的具备完全行为能力的成年人。
- 具有意思能力： 意愿人必须在签署预立医疗决定时具有理解并做出判断的能力，能够清楚表达自己的意愿。这意味着，若意愿人因精神疾病、失智或其他原因导致无法理解预立医疗决定的内容及后果，则无法办理。
这些规定旨在确保意愿人是在充分知情、自主自愿的前提下做出这项重要决定。
哪些人不能办理？
- 未满18岁者： 未成年人无法自行签署预立医疗决定。
- 无意思能力者： 行为能力受限制者（如受监护宣告之人），除非经法定代理人陪同并经法院许可，或其监护人代为签署并经法院许可，否则无法办理。但在实务上，为避免争议，通常会要求意愿人本人具备完整意思能力。
- 受胁迫、诈欺或不正当影响者： 若签署过程非自愿，其预立医疗决定无效。
健保卡放弃急救註記的详细流程
要在健保卡上註记放弃急救（预立医疗决定），需遵循以下具体步骤，这与传统DNR同意书的签署流程有所不同，更加严谨和具有法律保障。
Step 1：寻求预立医疗照护咨询（ACP）
- 强制性要求： 根据《病人自主权利法》，签署预立医疗决定前，意愿人必须先接受「预立医疗照护咨询」（Advance Care Planning, ACP）。这是整个流程中最关键的第一步。
- 咨询目的： ACP咨询旨在帮助意愿人充分了解预立医疗决定的内容、影响、替代方案以及可能的风险。咨询过程会涵盖各种医疗情境、维持生命治疗的种类、人工营养及流体喂养的利弊、以及家属的感受等，确保意愿人做出知情选择。
- 参与人员： 咨询时，意愿人至少需有一位二亲等内的家属（如配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）陪同。若无二亲等家属，则需有医疗委任代理人、或与意愿人有特殊情感关系的非家属陪同。陪同者在咨询后签署同意书，确认已参与咨询过程。
- 咨询地点： ACP咨询需在经卫福部指定公告的医疗机构进行，通常是各大医院的安宁疗护中心、社服室或特定门诊。
Step 2：签署预立医疗决定书（AD）
- 签署文件： 意愿人在完成ACP咨询并确认意愿后，签署「预立医疗决定书」。这份文件详细载明了意愿人对五种特定临床情境下医疗措施的意愿选择。
- 见证要求： 签署时，必须有以下两种方式之一进行见证：
- 两名见证人： 需由两名具完全行为能力且非继承人身份的见证人在场见证并签名。见证人确认意愿人是在自主、自愿的情况下签署。
- 公证： 意愿人也可选择向法院公证人或民间公证人办理公证，经公证后无需另行寻找见证人。公证可增加文件的法律效力与可信度。
重要提示： 参与ACP咨询的家属不一定是见证人，见证人必须是「非继承人」身份，以避免利益冲突。
Step 3：医疗机构上传至健保署系统
- 上传单位： 签署完成的预立医疗决定书，需由办理ACP咨询及签署的医疗机构（通常是医院），在确认所有程序合法合规后，将相关资料上传至卫生福利部中央健康保险署的系统。
- 资料整合： 健保署系统会将预立医疗决定的意愿资料，与意愿人的健保卡资料进行整合。
Step 4：健保卡註記完成
当医疗机构成功将您的预立医疗决定上传至健保署系统后，您的健保卡即完成了「预立医疗决定」的註记。未来，任何医疗院所的医护人员，只要插入您的健保卡，即可在系统上查询到您的预立医疗决定内容。
Step 5：查询与确认
您可以透过以下方式查询您的健保卡是否已成功註记：
- 健保快易通App： 在App中点选「健康存折」即可查询自己的预立医疗决定是否已註记。
- 医院柜台： 可向任何一家医院的挂号柜台或健保相关业务窗口询问，请他们协助查询。
- 卫福部健保署网站： 登录个人健康存折，在相关页面查询。
请注意：
健保卡上并不会有实体文字或图案显示「放弃急救」或「预立医疗决定」字样。註记是体现在健保卡资料芯片中的电子记录，需透过健保署系统读取才能显示。
预立医疗决定书（AD）与传统放弃急救意愿书的区别
了解预立医疗决定（AD）与传统放弃急救意愿书（DNR意愿书）之间的区别至关重要，这关系到您的意愿能否被更全面、有效地执行。
范围与效力
- 传统DNR意愿书： 主要规定在《安宁缓和医疗条例》下，仅适用于「末期病人」，且内容仅限于放弃心肺复苏术及维持生命治疗。其生效需要两位医师诊断为末期病人。
- 预立医疗决定（AD）： 依循《病人自主权利法》，适用范围更广，除了末期病人，还包含不可逆转昏迷、永久植物人状态、极重度失智及其他中央主管机关公告之疾病等五种特定临床情境。AD不仅可选择放弃维持生命治疗，还能决定是否接受人工营养及流体喂养。其效力更为强大，且在签署时就已明确意愿，无需等到末期诊断。
法律依据与签署流程
- 传统DNR意愿书： 签署相对简单，通常只需两名见证人或家属同意，不强制要求咨询。
- 预立医疗决定（AD）： 法律要求更加严谨，必须经过「预立医疗照护咨询（ACP）」环节，并有两名见证人或公证人参与签署。这些严格的程序是为了确保意愿的真实性、自主性及充分知情。
简而言之，预立医疗决定书提供了更全面、更细致的医疗意愿选择空间，并且在法律上具有更高的保障效力，能够更完整地实践您的医疗自主权。
健保卡註記放弃急救的优势与考量
将放弃急救的意愿註记在健保卡上，对于意愿人及其家庭而言，具有多方面的优势，但也需要进行周全的考量。
优势
- 尊重个人意愿： 这是最核心的优势。您的预立医疗决定将被医疗团队识别并尊重，确保在生命末期或特定状态下，您的医疗选择能够被执行。
- 减轻家属负担： 在关键时刻，家属无需面对是否拔管、是否继续急救的艰难抉择，因为您的意愿已明确且合法有效，能够有效缓解家属的心理压力和道德困境。
- 明确的医疗指引： 医疗团队可依据健保卡註记的意愿，避免不必要的侵入性医疗措施，让您能以更有尊严的方式走完人生最后一程，同时聚焦于安宁缓和医疗，提升生命末期的照护品质。
- 避免医疗争议： 由于意愿是事先明确的，且经过合法程序，可有效避免因医疗决定而产生的家庭纠纷或医病争议。
- 全国通行： 健保卡註记具有全国性效力，无论您身在何处，只要医疗院所能读取您的健保卡资料，就能得知您的预立医疗决定。
考量
- 充分的家庭沟通： 尽管预立医疗决定是个人的权利，但提前与家人进行充分沟通至关重要。这不仅能让家人理解并支持您的决定，也能避免未来可能产生的误解或冲突。
- 定期审视与更新： 您的生命阶段、价值观和对疾病的认知可能会随时间改变。建议定期（例如每隔几年）审视您的预立医疗决定，确保它仍然符合您的意愿。若有变更，需重新办理。
- 心理准备： 签署预立医疗决定意味着您已认真思考并接受生命有限的事实。这需要一定的心理准备和成熟度。
如何撤回或变更预立医疗决定？
人的意愿并非一成不变，健保卡註记的预立医疗决定也是可以撤回或变更的，以确保您的自主权始终得到尊重。
撤回流程
如果您决定撤回健保卡上的预立医疗决定，流程相对简单：
- 书面声明： 意愿人需亲自向原签署医疗决定书的医疗机构或经卫福部公告的指定机构，提出书面撤回声明。声明书上需明确表达撤回预立医疗决定的意愿。
- 提交与上传： 医疗机构在收到您的书面撤回声明后，会将其上传至健保署系统，撤销原有的註记。
- 立即生效： 撤回声明自您提出并完成程序后，立即生效。健保卡上的註记信息也会随之更新。
变更流程
如果您并非要完全撤回，而是希望修改预立医疗决定的内容（例如，改变对某项治疗的意愿），则需要重新进行一次完整的流程：
- 重新进行ACP咨询： 您需要再次前往经卫福部指定公告的医疗机构，接受预立医疗照护咨询（ACP）。
- 重新签署预立医疗决定书： 再次签署一份新的预立医疗决定书，并在两名见证人或公证的情况下完成。
- 医疗机构上传： 医疗机构会将新的预立医疗决定书上传至健保署系统，覆盖掉原有的註记信息。
请记住，任何关于预立医疗决定的变更或撤回，都应在您具备完全意思能力且自主自愿的情况下进行。
通过健保卡註记放弃急救（预立医疗决定），您不仅为自己争取了尊严与自主，也为家人在未来困难时刻提供了清晰的指引。这是一个关乎生命终章的重要决定，建议您与家人充分沟通，并在专业医疗人员的协助下完成。
常见问题（FAQ）
**如何知道我的健保卡是否已註記放棄急救？**
您可以透过「健保快易通」App中的「健康存折」功能查询，或持健保卡至任何一家医院的挂号柜台、健保相关业务窗口请他们协助查询。健保卡上的註记是电子记录，不会在卡片外观上显示。
**为何需要进行预立医疗照护咨询（ACP）才能签署预立医疗决定？**
进行预立医疗照护咨询（ACP）是《病人自主权利法》的强制性要求，旨在确保意愿人在签署预立医疗决定前，能够充分理解各种医疗情境、治疗选项的利弊，以及决定可能带来的影响。这有助于意愿人在知情且自主的状况下做出最符合自己价值观的决定。
**如果我未满18岁，可以预先签署放弃急救意愿吗？**
不可以。根据《病人自主权利法》，签署预立医疗决定（包含放弃急救意愿）的意愿人必须是年满18岁，且具有完全行为能力的成年人。未成年人无法自行签署，也无法通过法定代理人代为签署。
**签署预立医疗决定后，家人是否仍可反对？**
一旦您合法签署并完成健保卡註记的预立医疗决定，当符合法定的五种临床条件之一时，您的决定将优先于家属的意见。医疗团队会依法尊重并执行您的意愿，即便家属提出异议，也无法改变这份决定的效力。因此，事前与家人充分沟通显得尤为重要。
**健保卡註记放弃急救是否会影响我的医疗权益？**
不会。健保卡註记放弃急救（预立医疗决定）仅仅是您在特定生命末期或疾病状态下对医疗措施的预先选择，并不会影响您平时就医、看诊、接受一般医疗服务或健保给付的权利。只要不符合预立医疗决定中设定的临床条件，您仍会获得常规且积极的医疗照护。
